Verklaring van de velden

Alle velden (behalve email) zijn verplicht. U springt naar het volgende veld met de tab toets.
Gebruik eventueel de terug-knop van de browser bij foutmeldingen na het indienen, het formulier is dan weer deels ingevuld.

Familienaam adviserend arts: uw familienaam als erkend arts die om advies gevraagd wordt.

Voornaam adviserend arts: uw voornaam als erkend arts die om advies gevraagd wordt.

Email adviserend arts: uw email, optioneel, niet verplicht veld.

Familienaam behandelend arts: de familienaam van de arts die om advies gevraagd heeft.

Voornaam behandelend arts: de voornaam van de arts die om advies gevraagd heeft.

Riziv behandelend arts: het riziv-nummer van de arts die om advies gevraagd heeft. Formaat is x-xxxxx-xx-xxx, bijvoorbeeld 1-23456-78-910.

Datum eerste contact: de datum wanneer de behandelende arts u voor het eerst gecontacteerd heeft. Formaat is JJJJ-MM-DD, bijvoorbeeld 2017-07-11.